Durante o congresso anual da American Heart Association (AHA) de 2019, no estado da Filadélfia, nos EUA, foram apresentados os dados de evidências obtidas no maior estudo clínico, em termos qualitativos, sobre cardiopatia isquêmica estável desde a publicação do estudo COURAGE, no ano de 2007, no New England Journal of Medicine (NEJM).
Esse estudo, apresentado preliminarmente à comunidade científica no congresso, chama-se ISCHEMIA (International Study Of Comparative Health Effectiveness With Medical And Invasive Approach) e foi conduzido em 320 centros, de 37 países, tendo sido arrolados 5.179 pacientes com doença aterosclerótica do coração estável, fração de ejeção preservada e moderada a severa isquemia em testes funcionais não invasivos (por ex, cintilografia miocárdica com estresse, ecocardiograma com estresse, teste ergométrico).
Embora ainda não publicado em revista científica, o estudo ISCHEMIA foi apresentado há três dias e respondeu a importante questão deixada em aberto pelo estudo COURAGE já no momento da sua publicação no NEJM, no ano de 2007.
COURAGE versus ISCHEMIA
Lembramos que o COURAGE nos ensinou que não há diferença estatística em relação a desfechos duros (óbito a longo prazo, infarto do miocárdio não fatal e hospitalização por síndromes coronarianas agudas) entre terapia médica otimizada (TMO) isolada inicial e TMO associada com tratamento tratamento intervencionista, intervenção coronariana percutânea (ICP), para pacientes com alta carga isquêmica em testes não invasivos de isquemia miocárdica.
Os pacientes incluídos no estudo COURAGE não tiveram, no entanto, em sua grande maioria, acesso a tratamento intervencionista com stents farmacológicos nem usaram estatinas de alta potência. Isso levou a maioria dos cardiologistas a inferirem que, com o advento e pulverização do uso das novas intervenções para tratamento da cardiopatia isquêmica (principalmente o uso atualmente disseminado dos stents farmacológicos) poder-se-ia, por o cenário tecnológico estar alterado, ter resultados diferentes dos evidenciados pelo estudo COURAGE em 2007.
A conclusão de pensamento mais lógico e linear é de que se TMO inicial isoladamente versus TMO associada a ICP com stent convencional (metálico) não mostrou diferença em relação a desfechos duros, muito provavelmente a adição de novas tecnologias (stent farmacológico, por exemplo) ao tratamento intervencionista, provavelmente traria consigo benefício em relação até mesmo a desfechos duros.
Ao assumir-se como verdade definida que instituir TMO isolada nos casos de pacientes com carga isquêmica miocárdica moderada ou alta, traria o mesmo resultado que intervenção percutânea, poder-se-ia estar negando aos pacientes benefícios até mesmo em termos de desfechos duros (mortalidade, por exemplo), visto que a tecnologia do stent eluidor de fármaco não fora testada no COURAGE.
Em outras palavras, não indicar tratamento intervencionista com stent farmacológico e num contexto de tratamentos farmacológicos à época do COURAGE não disponíveis poderia significar estar negando ao paciente benefício clínico, incluindo uma possível maior sobrevida.
Cardiopatia isquêmica estável: estudo ISCHEMIA
Nesse cenário, os dados obtidos com o estudo ISCHEMIA trouxeram a resposta de que mesmo usando-se as melhores tecnologias atualmente disponíveis, tanto no cenário clínico quanto no intervencionista, os dados do COURAGE continuam válidos, não se tendo verificado benefício clínico em termos de redução de desfechos adicionando-se tratamento intervencionista em ao manejo de pacientes portadores de cardiopatia isquêmica estável.
Uma observação final e importante é a seguinte: o estudo ISCHEMIA irá mudar conduta médica na cardiopatia isquêmica estável, visto que tranquiliza os médicos sobre a equivalência do uso de tratamento clínico otimizado isolado em relação a tratamento clínico otimizado associado a tratamento intervencionista, em pacientes estáveis, em relação a desfechos clínicos duros (morte, por exemplo), ainda que possuam alta carga isquêmica em exames não invasivos, lacuna de conhecimento em aberto desde o estudo COURAGE, publicado em 2007.
Um último detalhe a citar é a importância de se considerar que os dados do ISCHEMIA não se aplicam aos pacientes que foram excluídos desse estudo: os portadores de insuficiência cardíaca (IC) classes III e IV da classificação da New York Heart Association (NYHA), os com síndrome coronariana aguda, os com angina cardíaca refratária ao tratamento clínico otimizado, aqueles com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor do que 35%, os que sofreram ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) no último ano, aqueles que têm taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 30% ou são portadores de doença renal crônica em estádio final já em uso crônico de hemodiálise e finalmente aqueles pacientes que têm placa aterosclerótica obstrutiva de 50% ou mais num tronco da coronária esquerda não protegido por enxerto vascular (enxerto de artéria mamária ou de ponte de safena).
Aqui é interessante observarmos que, das condições relatadas como excludentes de pacientes no estudo ISCHEMIA, quase todas são facilmente obtidas com uma adequada anamnese associada a realização de exames laboratoriais. A exceção é a presença ou ausência de doença significativa de TCE (estenose maior ou igual a 50% do lúmen dessa artéria coronária). Esse dado, informação sobre o status anatômico do TCE, atualmente é obtido ou por exame de coronariografia (padrão ouro) ou pelo exame de angiotomografia de coronárias, exame que terá aumento substancial de sua indicação, após a publicação do estudo ISCHEMIA.
Para obter-se definição, no caso de testes não invasivos que demonstrem isquemia miocárdica, da possibilidade de envolvimento do TCE como causa importante dessa isquemia, o exame de angiotomografia de coronárias assume posição de exame rotineiro na prática cardiológica para que se implemente e principalmente mantenha a médio e longo prazo apenas tratamento clínico otimizado (TMO) em caso de pacientes cardiopatas isquêmicos estáveis.
Em resumo, o ISCHEMIA comparou a terapia médica ideal isoladamente versus essa terapia médica ideal juntamente com ICP como estratégia de tratamento inicial em pacientes com doença arterial coronariana estável e testes isquêmicos positivos para isquemia miocárdica moderada a grave.
A conclusão do estudo é de que adicionar ICP à TMO reduz a prevalência de angina, mas não reduz as taxas de óbito a longo prazo. O ISCHEMIA considerou a lacuna deixada pelo COURAGE, ao testar as novas tecnologias atualmente utilizadas tanto na atual abordagem clínica, quanto na intervencionista.
Fonte: PEBMED 18.11.19
